Долгосрочные последствия лечения тяжелого острого панкреатита: исследование и анализ

Долгосрочные последствия лечения тяжелого острого панкреатита: исследование и анализ

Омельянович Дмитрий Александрович аспирант кафедры неотложной и общей хирургии ГБОУ ДПО «РМАПО» МЗ РФ, эл. почта: o.d.a@mail.ru, тел. 89197731393

Ермолов Александр Сергеевия д-р мед. наук, проф., член-корр. РАН, заведующий кафедры неотложной и общей хирургии ГБОУ ДПО «РМАПО» МЗ РФ

Иванов Петр Алексеевич д-р мед. наук, проф., главный научный сотрудник отделения острых хирургических заболеваний печени и поджелудочной железы НИИ СП им. Н.В. Склифосовского

Благовестнов Дмитрий Алексеевич д-р мед. наук, декан хирургического факультета, проф. кафедры неотложной и общей хирургии ГБОУ ДПО «РМАПО» МЗ РФ

Рогаль Михаил Леонидович д-р мед. наук, проф., и.о. заведующего научным отделением острых хирургических заболеваний печени и поджелудочной железы

Андреев Вадим Георгиевич канд. мед. наук, доцент кафедры неотложной и общей хирургии ГБОУ ДПО «РМАПО» МЗ РФ

Целью работы является оценка отдаленных результатов и качества жизни пациентов после различных лечебно-тактических подходов лечения тяжелого острого панкреатита. Отдаленные результаты лечения изучены у 210 пациентов, перенесших тяжелый острый панкреатит в период с 2003 по 2013 г. Большинство были мужчины — 144 (68,6%). Качество жизни у 166 (79%) пациентов, перенесших тяжелый острый панкреатит, снижено, средний балл GIQLI составил 107±15,7 по сравнению со здоровой популяцией. Рецидив острого панкреатита отмечен у 58 пациентов (27,6, сахарный диабет развился у 62 (29,5%) пациентов, из них инсулинзависимый — у 30 (14,3%) пациентов, экзокринная дисфункция выявлена у 116 (55,2%) пациентов. После хирургических вмешательств послеоперационная грыжа отмечена у 42 (30,8%) из 136 пациентов. Псевдокисты поджелудочной железы выявлены у 10 (12,5%) из 80 обследованных в стационаре пациентов. Качество жизни выше у пациентов, вылеченных только консервативными методами и мининвазивными хирургическими вмешательствами. Рецидив острого панкреатита, экзокринная дисфункция поджелудочной железы, сахарный диабет развиваются чаще у пациентов, перенесших субтотальный и крупноочаговый панкреонекроз.

Связанные вопросы и ответы:

Какие факторы влияют на отдаленные результаты лечения тяжелого острого панкреатита

Красноярский государственный медицинский университет

Введение. Стабильный рост заболеваемости острым панкреатитом на 5-10% определяет актуальность изучаемой проблемы. В 15-20% случаев развиваются тяжелые формы острого панкреатита. У 40-70% пациентов панкреонекроз осложняется инфицированием, что в свою очередь в 80% приводит к летальным исходам .

Локализация патологического процесса в поджелудочной железе имеет важное значение в клинической картине и отдаленных осложнениях тяжелого острого панкреатита. Развитие воспалительного процесса в области головки и перешейка поджелудочной железы зачастую сопровождается симптомами билиарной гипертензии и выраженным эндотоксикозом. В 53,5% случаев в структуре поздних осложнений превалируют кисты и псевдокисты в области головки поджелудочной железы, в 14% развитие псевдотуморозного панкреатита . При поражении хвоста поджелудочной железы развивается транзиторная гипергликемия, что может быть связано со значительным повышением базальной и стимулированной секреции глюкагона. Устойчивая гипергликемия наблюдается у 15% больных. По мере разрешения острого панкреатита уровень глюкозы в крови обычно нормализуется, через 4–6 месяцев гипергликемия и глюкозурия могут спонтанно исчезать. Однако при более тяжелом процессе, при остром рецидивирующем панкреатите может развиться сахарный диабет с гипоинсулинемией и гиперглюкагонемией, что может потребовать назначения инсулинотерапии . По данным статистики США и Европы, сахарный диабет на фоне тяжелого острого панкреатита составляет около 1% всех случаев сахарного диабета.

Определение тяжести пациентов при остром панкреатите имеет крайне важное значение для своевременной диагностики тяжелых форм болезни, назначения адекватного комплекса лечебно-диагностических мероприятий, и как следствие, улучшения результатов лечения больных с острым некротическим панкреатитом . Признаки, указывающие на тяжелый панкреатит, должны быть достаточно достоверными, поскольку ложно-отрицательный результат обследования влечет за собой не только диагностическую, но и тактическую ошибки . Важно оценить тяжесть острого панкреатита вовремя, еще в фазе управляемости патологического процесса. К сожалению, достоверность и специфичность большого числа симптомов при остром панкреатите возрастают с течением времени так, что точность диагностического процесса и его актуальность становятся в обратные соотношения.

Целью работы явилась разработка и оценка вероятного исхода тяжелого и среднетяжелого острого панкреатита в зависимости от локализации очага поражения в поджелудочной железе.

Материалы и методы. Под нашим наблюдением находилось 60 пациентов с тяжелым острым панкреатитом в период с 2007 по 2012 г., находящихся на стационарном лечении в хирургическом отделении Дорожной клинической больницы. Возраст большинства больных с острым панкреатитом колебался от 23 до 76 лет. Средний возраст составил 43,35 лет, мужчин было 70,58 %. Этиологическим фактором явилось в 32% – алиментарный панкреатит, 68% – билиарный при локализации патологического очага в хвосте поджелудочной железы. У пациентов с воспалительным процессом в области головки и перешейка железы в этиологии заболевания превалировали алкоголь-ассоциированнные панкреатиты в 61%, у 31,5% – холедохолитиаз и другая билиарная патология.

Обследование всех больных с острым панкреатитом (ОП) включало общеклинические, лабораторные и инструментальные методы.

Для оценки тяжести ОП использовали упрощенную критериальную систему А.Д.Толстого и шкалу Ranson. Оценивали наличие признаков синдрома системной воспалительной реакции. Учитывали характер и распространенность поражения поджелудочной железы, забрюшинного пространства и брюшной полости с помощью инструментальных методов. Обязательным скрининговым методом оценки состояния поджелудочной железы, билиарной системы, брюшной и плевральной полостей являлось ультразвуковое исследование, которое осуществляли с помощью двухмерного аппарата «Aloka» (Япония) конвексным датчиком с частотой 3,5 Мгц. При КТ-ангиографии органов брюшной полости с болюсным контрастированием выполняли три сканирования: в нативную (бесконтрастную) фазу, в артериальную фазу, в венозную фазу. Использовали контраст - омнипак 100 мл, 350 мг/мл, скорость 3 мл/с, ширина среза 1,5 мм.

Все больные получали традиционную терапию (инфузионная, спазмолитическая, антисекреторная и антибактериальная терапия).

На основании развернутого анализа крови рассчитывали реактивный ответ нейтрофилов (РОН). Выявляли повышение уровня билирубина, и уровня диастазы мочи. Оценивали патологию углеводного обмена: нарушение толерантности к глюкозе, или сахарный диабет; с помощью глюкозотолерантного теста. Полученный материал обработан статистически. Описательная статистика представлена в виде Me – медианы и 25 и 75 процентилей. Значимость изменения исследуемых показателей оценивалась с помощью непараметрического U критерия Манна-Уитни. Различия считались статистически значимыми при p≤0,05. При выборе критериев оценки применялся пошаговый дискриминантный анализ с исключением. В ходе, которого было установлено, что группы с благоприятным и неблагоприятным исходом различимы по показателям РОН, гипергликемии при локализации очага в области хвоста, высоким цифрам билирубинемии и диастазурии при патологии в области головки и перешейка железы, а также данным КТ-ангиографии брюшной полости с болюсным контрастированием. Данное предположение было проверено при помощи факторного анализа, как более применимого в условиях непараметрического распределения.

Результаты и обсуждение. Для оценки вероятного исхода тяжелого острого панкреатита рассчитывали реактивный ответ нейтрфилов (РОН) , который определяют по следующий формуле:

РОН = ((мц +ю+1)*п/я*с/я) / ((лф+бз+мн) *эз),

где мц - процентное содержание миелоцитов, ю - процентное содержание юных нейтрофилов, п/я - процентное содержание палочкоядерных нейтрофилов, с/я - процентное содержание сегментоядерных нейтрофилов, э - процентное содержание эозинофилов, лф - процентное содержание лимфоцитов, мн - процентное содержание моноцитов, пл - процентное содержание плазматических клеток в мазке периферической крови, бз – базофилы, эз – эозинофилы.

Если РОН больше либо равен 15 и меньше либо равен 25 оценивают в 1 балл, если РОН больше либо равен 26 и меньше либо равен 40 –в 2 балла, если РОН более 40 – в 3 балла.

При КТ-ангиографии органов брюшной полости с болюсным контрастированием учитывали объем поражения поджелудочной железы (в %): поражение до 30% от объема железы оценивают в 1 балл, 30%-50% - в 2 балла, поражение более 50% - в 3 балла (табл. 1).

Таблица 1. Градация баллов в зависимости от объема некроза по данным КТ-ангиографии органов брюшной полости с болюсным контрастированием

Учитывали глубину некроза в сагиттальной плоскости (в %): глубину некроза до 30% оценивают в 1 балл, 30%-50% - в 2 балла, глубину поражения более 50% - в 3 балла (табл. 2).

Воспалительный инфильтрат парапанкреатической клетчатки (от -20 до 0 ед HU) оценивали в 1 балл, жидкостные скопления в парапанкреатической клетчатке (от 0 до +20 ед HU) – в 1 балл, признаки поражения протоковой системы – в 1 балл, свободную жидкость в брюшной полости – в 1 балл (табл. 3).

Таблица 2. Оценка в баллах в зависимости от глубины некроза в сагитальной плоскости по данным КТ-ангиографии органов брюшной полости с болюсным контрастированием

Таблица 3. Оценка в баллах в зависимости от данных КТ-ангиографии органов брюшной полости с болюсным контрастированием

Далее стандартными методами определяли патологию углеводного обмена . Впервые выявленное нарушение толерантности к глюкозе оценивают в 1 балл, впервые выявленный сахарный диабет – в 2 балла.

По результатам биохимического анализа крови и анализа мочи: повышение уровня амилазы мочи более 750 ед/л оценивают в 1 балл, и повышение уровня общего билирубина более 80 мкмоль/л за счет прямой фракции – в 1 балл.

Все полученные баллы суммировали. Если сумма 9 баллов и более, то вероятен неблагоприятный исход острого панкреатита с преимущественным поражением хвоста поджелудочной железы.

К благоприятному исходу острого панкреатита относили: остаточные явления перенесенного острого панкреатита тяжелой степени без выраженной эндокринной и экзокринной недостаточности. Неблагоприятным исходом считали: выраженную эндокринную и экзокринную недостаточность поджелудочной железы, была отмечена в 23,3%. Локальные гнойно-деструктивные осложнения (абсцесс, инфицированные псевдокисты) отмечались в 32,4%, распространённые (инфицированный панкреонекроз, флегмона забрюшинной клетчатки) – в 21,6%. Летальный исход в следствии панкреатогенного шока у 4 больных, у 2 – от гнойно-септических осложнений 2-й фазы ТОП.

Для оценки предлагаемого метода рассчитывались такие показатели как чувствительность, специфичность, точность, прогностическая значимость положительного результата, прогностическая значимость отрицательного результата. При оценке по законченному клиническому случаю: чувствительность шкалы составляет 90,4%, специфичность - 95,7%, точность - 87,1%, прогностическая значимость положительного результата - 86,3%, прогностическая значимость отрицательного результата - 97,1%

Так же были оценены такие характеристики как относительный риск (ОР). Для оценки достоверности ОР нами были использованы такие показатели как разность рисков (РР), и коэффициент асимметрии (КА). При оценке по законченному клиническому случаю: относительный риск составляет – 101,6% разность рисков – 98,4% коэффициент асимметрии – 693.

Таким образом, предложенный способ позволяет провести раннюю идентификацию тяжелого течения острого панкреатита и прогнозировать неблагоприятный исход течения заболевания, в дальнейшем откоррегировать стартовую терапию, выявить необходимость оперативного вмешательства и, в случаях высокого риска неблагоприятного исхода, назначить усиленную антибактериальную и экстракорпоральную дезинтоксикационную терапию.

Какова вероятность рецидива после успешного лечения острого панкреатита

Острый панкреатит проявляется яркими симптомами, которые невозможно пропустить. При такой форме панкреатита пациент чувствует сильную боль с локализацией в подложечной области, в левом или правом подреберье. На интенсивные и постоянные «режущие» боли не действуют спазмолитические средства (но-шпа) или анальгетики.

Когда воспалительный процесс развивается очень стремительно, состояние больного тоже быстро ухудшается. В таких случаях возможно повышение температуры тела и артериального давления. Физические симптомы болезни: черты лица у пациента заостряются, кожные покровы бледнеют и со временем приобретают сероватый оттенок.

Головокружение и общая слабость, отрыжка, вздутие живота, нарушение стула (диарея), тошнота, иногда рвота, также являются симптомами панкреатита. Заболевание может протекать в тяжелой форме, даже бывают случаи летального исхода. У пациента нет аппетита, и он быстро теряет вес. При исследовании крови отмечается повышение уровня амилазы.

Сильные боли с локализацией в «подложечной области», отдающие в спину, беспокоят пациентов и при хронической форме панкреатита. Симптомы панкреатита чаще всего усиливаются в положении лежа на спине, и немного ослабевают при сидячем положении с наклоном туловища вперед. Опоясывающие боли могут возникнуть через несколько минут (30-50) после приема пищи, в особенности после обильной трапезы, состоящей из острых и жирных блюд.

Частым симптомом панкреатита также является диарея (понос) с кашицеобразным стулом, который иногда содержит непереваренные частички пищи. Кал при панкреатите имеет сероватый оттенок с неприятным запахом и жирной консистенцией. Его количество намного больше обычного, и он тяжелее смывается со стенок унитаза.

Какие осложнения могут возникнуть после длительного периода после лечения острого панкреатита

Впервые столкнувшись с тем или иным серьезным заболеванием, многие пациенты хотят ясно представлять свои дальнейшие перспективы. Те вопросы, которые эти больные задают докторам, касаются и качества жизни, и ее продолжительности. Безусловно, врачи не являются провидцами, способными с точностью до дня и месяца определить предстоящую длительность жизни своих пациентов. Но существуют статистические показатели, полученные в результате многолетних наблюдений, которые помогают примерно прогнозировать судьбу больных.

В случае панкреатита на продолжительность жизни оказывают влияние:

• форма болезни (острая или хроническая);
• тяжесть недуга;
• наличие осложнений;
• возраст пациентов;
• своевременность и качество лечения;
• выполнение пациентом основных предписаний врача, в том числе диеты ;
• отказ от алкоголя или продолжение его употребления.

По сравнению с хронической формой болезни острый панкреатит гораздо чаще заканчивается фатально. При его тяжелом течении показатели летальности могут достигать 30%, если же развилось омертвление железы – панкреонекроз , то смертность возрастает до 50%.

В первые дни более 50% пациентов погибают от того, что многие органы не справляются с острым воспалительным поражением поджелудочной железы. У них наблюдаются сердечно-сосудистая недостаточность (шок), почечная недостаточность или дыхательный дистресс-синдром.

На второй неделе острого панкреатита причинами смерти чаще уже оказываются осложнения (разрыв псевдокисты, кровотечения, инфекции, непроходимость кишечника или желчевыводящих путей). Особенно высока летальность пожилых больных. В возрасте свыше 70 лет она может достигать 19%. Легкий острый панкреатит приводит к гибели больных лишь в 1 – 2%. Поэтому больные нуждаются в различных лечебных подходах. Для более раннего определения тяжелых больных с неблагоприятным для жизни прогнозом врачи разработали специальные индексы (APACHE и др.), включающие клинические и лабораторные параметры.

Длительность жизни пациентов с легкими вариантами хронического панкреатита и адекватном лечении недуга в целом соизмерима с этим же показателем у остальных людей. Полноценная стойкая ремиссия замедляет прогрессирование хронического воспаления в поджелудочной железе.

Но продолжительность жизни, к сожалению, уменьшается в случае тяжелых прогрессирующих дистрофических процессов в поджелудочной железе, ведущих к необратимой утрате ее функционирующей ткани. Они чаще развиваются при фиброзно-склеротическом хроническом панкреатите. Свою лепту вносят и осложнения (обструкция желчных протоков, псевдокисты, панкреатогенный диабет, тромбоз, псевдоаневризма селезеночной артерии и др.). В целом по данным зарубежных ученых выживаемость пациентов в течение ближайших 10 лет оказывается около 70%, двадцатилетняя выживаемость составляет порядка 45%. Вероятность появления рака поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом равняется 4% (за 20 лет).

При хроническом панкреатите чрезвычайно важен отказ от любых алкогольных напитков. Ведь при соблюдении данной рекомендации десятилетняя выживаемость пациентов составляет порядка 80%. Если же больной игнорирует предписания врачей и не прекращает выпивать, то показатель уменьшается более чем в 2 раза. Кроме того, значение имеют воздержание от курения , регулярное выполнение диетических рекомендаций и правильное медикаментозное лечение.

© Хронический панкреатит. (Алгоритм диагностики и лечебной тактики). Под редакцией профессора И.В. Маева. Пособие для врачей общей практики, терапевтов, гастроэнтерологов. Москва, 2006 год / И.В.Маев, А.Н. Казюлин, А.А.Самсонов, Ю.А. Кучерявый

Прогноз продолжительности жизни

При ХП, в отличие от острого панкреатита, отсутствуют какие-либо общепринятые прогностические критерии. Прогноз для жизни больного при ХП определяется возможным развитием осложнений, требующих хирургического вмешательства с высокой интра- и послеоперационной летальностью. Считается, что десятилетняя выживаемость больных алкогольным ХП составляет 80% при условии прекращения приема алкоголя, и снижается более чем в 2 раза, если пациент продолжает употреблять алкоголь. Прогноз в отношении качества жизни определяется развитием хронической боли и тяжестью внешнесекреторной и инкреторной недостаточности ПЖ в исходе заболевания.

Какие методы мониторинга используются для отслеживания отдаленных результатов лечения острого панкреатита

Основные направления лабораторного мониторинга:

- определение активности панкреатических ферментов в крови, моче, а также панкреатическом и плевральном выпоте;

- оценка выраженности панкреатической деструкции по концентрации эластазы крови, выраженности гипоальбуминемии, гипокальциемии;

- оценка активации системы ингибирования протеолиза (плазменный уровень ингибитора трипсина, альфа-макроглобулина);

- определение выраженностиартериальной гипоксемии;

- оценка интенсивности общего воспаления (лейкоцитоз, нейтрофилез, СОЭ, концентрация белков острой фазы);

- определение выраженности эндогенной интоксикации и эндотоксикоза (метаболические сдвиги кислотно-основного состояния, проявления тромбогеморрагического синдрома, показатели перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы).

Дя того чтобы повысить информативность таких критериевальтерацииПЖ, как амилаземия (повышение активности амилазы в крови) и амилазурия (увеличенное выделение амилазы с мочой ) , необходимо параллельное определение концентрации креатинина в моче и сыворотке крови больного, чтобы исключить влияние на амилаземию нарушения функции почек. На основании этих данных рассчитывают амилазокреатининовый индекс.

Для отёчной формы ОП характерны:
- кратковременная амилазурия и амилаземия (1-3 сут.);
- отсутствие липаземии, трипсинемии (при высоком содержании ингибитора трипсина в крови);
- кратковременное, с неуклонным снижением на протяжении первых 3-5 дней заболевания, повышение активности эластазы крови.
Для геморрагического панкреонекроза типичны:

- кратковременная амилаземия, сочетающаяся с липаземией, которая разрешается только на 3-5 сутки;
- в перитонеальном выпоте (когда возможно его получить) предельно повышены не только активность амилазы, но и трипсина, с резким снижением уровня ингибитора трипсина.
Отмечаются признаки нарушения коагуляционного потенциала циркулирующей крови с явлениями внутрисосудистого свертывания: сильно положительные паракоагуляционные тесты, в 2-3 раза повышены концентрации продуктов деградации фибриногена и плазминовой активности крови, хотя показатели коагуляционного потенциала остаются, как правило, высокими.
Для жирового некроза характерны:
- резко выраженная и продолжительная активность альфа-амилазы крови (в 5-10 раз в интервале 7-10 сут.), липазы в 1,6-3,0 раза на протяжении 10-14 дней; - повышенная активность трипсина (более чем в 2 раза на протяжении нескольких дней);
- сниженный уровень ингибитора трипсина крови (редко - значительно);
- повышение активности ферментов ПЖ в перитонеальном и плевральном выпоте в 10-20 раз;

- резкое повышение триглицеридов плазмы крови на фоне падения содержания кальция в плазме ниже 2 ммоль/л.

Уровень амилазы и липазы крови может быть нормальным и даже пониженным в следующих случаячх:
1. При отёчном или деструктивном панкреатите, возникшем на фоне хронического панкреатита (ХП), сопровождаемого выраженным фиброзом паренхимы.
2. При тяжелых деструктивных ОП, когда большая часть паренхимы подвержена некротическим изменениям.
В связи с этим, четкая зависимость между тяжестью ОП и выраженной панкреатической ферментемией отсутствует. Поэтому в шкалах определения тяжести и прогноза ОП (Рэнсон, Глазго) не учитывают тесты определения активности панкреатических ферментов в крови и моче (амилаза, липаза, трипсин). В них также не учитываются более специфичные тесты - на пептид активации трипсиногена, фосфолипазу, эластазу ввиду их труднодоступности.

Выраженность и длительность сохранения гепатопривного синдрома подтверждают умеренная гипербилирубинемия, повышение активности аминотрансфераз, повышение активности лактат дегидрогеназы и гаммаглютамил трансферазы в случае отсутствия признаков холестаза при "чистом" ОП. Данные факторы не следует учитывать при билиарном ОП, обусловленном холедохолитиазом или органической патологиейБДС, а желтуха будет разрешаться, как только жёлчные пути будут дренированы.

Вместе с тяжестью деструкции нарастает интенсивность системной воспалительной реакции при ОП, которая определяется по рутинным лабораторным показателям.
Точные критерии для выяснения протяженности деструкции ПЖ отсутствуют. Косвенно определить ее можно путем сопоставления гематологических и биохимических показателей. Так, небольшую распространенность поражения ПЖ и забрюшинной клетчатки можно предполагать при минимальных показателях воспаления и повышении активности экскреторных ферментов ПЖ в крови при отсутствии признаков гепатопривного синдрома.
Когда общеклинические проявления ОП одинаковы, гиперферментемия более выражена при локализации очага деструкции в головке ПЖ.
Тотальный панкреонекроз возможно предположить при отсутствии лабораторных данных о существенном "уклонении" ферментов в кровь и нарушении инкреторной функции ПЖ (необычно высокая гипергликемия); при высоком уровне маркеров эндогенной интоксикации в крови.

В первые дни панкреатита показатели неблагоприятного прогноза ОП наиболее информативны по ряду широкодоступных лабораторных критериев.

Какова долгосрочная выживаемость пациентов после тяжелого острого панкреатита

Актуальность
Известно, что у пациентов с тяжелым острым панкреатитом развитие инфицированного панкреонекроза существенно увеличивает риски неблагоприятных исходов. Целью обсуждающегося исследования была оценка факторов риска развития инфицированного панкреонекроза у пациентов с некротизирующим тяжелым острым панкреатитом.

Методы
Исследование выполнялось в Финляндии. Его участниками были пациенты с некротизирующим тяжелым острым панкреатитом, последовательно поступавшие в отделение интенсивной терапии в период с 2010 по 2018 г.

Результаты

В общей сложности в анализ были включены данные о 163 пациентах. 60% их них имели полиорганную недостаточность в течение 24 часов от момента поступления в отделение интенсивной терапии.

В течение 90 дней инфицированный панкреонекроз развился у 47 (28.8%) пациентов.

Независимыми факторами риска инфицированного панкреонекроза были: обширная зона некроза, предшествующая бактериемия, предшествующий абдоминальный компартмент-синдром.

Пациенты с инфицированным панкреонекрозом характеризовались более длительной продолжительностью пребывания в стационаре, более высоким риском некрэктомии и более высоким риском некрэктомии, а также более высоким риском повторной госпитализации в реанимационное отделение.

Заключение
Таким образом, факторами, ассоциированными с развитием инфицированного панкреонекроза, являются обширная зона некроза, предшествующая бактериемия, а также абдоминальный компартмент синдром.