Алгоритмы ведения больных острым и хроническим панкреатитом. Аннотация

Алгоритмы ведения больных острым и хроническим панкреатитом. Аннотация

Цель: представить современные методы диагностики и лечения хронического панкреатита для врачей-гастроэнтерологов, врачей общей практики и врачей-терапевтов.

Основное содержание . Хронический панкреатит (ХП) – длительное воспалительное заболевание поджелудочной железы, проявляющееся необратимыми морфологическими изменениями паренхимы и протоков органа, которые вызывают боль и/или стойкое снижение функции. Современные представления об этиологии ХП отражает классификация TIGAR-O. К критериям установления диагноза ХП относят характерные жалобы на приступы абдоминальной боли и/или клинические и лабораторные признаки экзокринной, эндокринной недостаточности при обязательном выявлении достоверных морфологических изменений (кальцификатов в паренхиме и камней в протоках поджелудочной железы, расширения главного панкреатического протока и его ветвей). КТ, МРХПГ и эндосонография панкреатобилиарной зоны рекомендуются как методы выбора для верификации диагноза ХП. Консервативное лечение пациентов с ХП направлено на купирование симптомов и предотвращение развития осложнений. Отдельные случаи с некупируемой болью в животе, а также осложненное течение заболевания (развитие протоковой гипертензии за счет вирзунголитиаза или стриктур протока ПЖ, механической желтухи, обусловленной компрессией холедоха, симптоматических постнекротических кист, портальной гипертензии за счет сдавления конфлюенса воротной вены или тромбоза селезеночной вены, стойкого нарушения пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке, ложной аневризмы бассейна чревного ствола и верхней брыжеечной артерии) служат показанием к эндоскопическому или хирургическому лечению. В Рекомендациях представлены современные подходы к диагностике, консервативному, эндоскопическому и хирургическому лечению ХП, профилактике его осложнений.

Заключение. Выполнение клинических рекомендаций может способствовать своевременному установлению диагноза и улучшению качества оказания медицинской помощи пациентам с хроническим панкреатитом.

Лечение хронического панкреатита. Какая современная тактика лечения хронического панкреатита?

Первый этап – это профилактика обострений, что включает в себя подробный разговор о факторах риска и причинах возникновения панкреатита, обсуждения моментов отказа от вредных привычек и изменения образа жизни – подробнее читайте в наших статьях о причинах панкреатита и профилактике панкреатита .

Второй этап – подбор необходимой медикаментозной терапии с целью профилактики осложнений и купирования болевого синдрома.

Боль в животе – ведущий симптом хронического панкреатита, с которым пациент обязательно обратится к врачу. При обострении панкреатита с болевым синдромом не всегда удается справиться с помощью лекарственных препаратов и требуется хирургическая или эндоскопическая помощь (по последним научным данным ранее хирургическое вмешательство способствовало более эффективному купированию боли, в том числе в долгосрочной перспективе). Поэтому, дорогие пациенты, не отказывайтесь от госпитализации в стационар, если Вам это рекомендует врач!

Не менее важным направлением терапии является компенсанция ферментативной функции поджелудочной железы – ее внешнесекреторной недостаточности. Адекватная доза ферментных препаратов улучшает процессы переваривания и всасывания в тонком кишечнике, профилактирует дефицит витаминов и массы тела. Здесь важно сказать, что принимать препараты придется пожизненно, если функция железы снижена или утрачена, и это доказано лабораторными анализами.

Помимо нехватки ферментов, часто параллельно в тонком кишечнике начинается активный рост бактерий с развитием синдрома избыточного бактериального роста (СИБР), который дополнительно усиливает диарейный синдром и ухудшает процессы пищеварения и всасывания. Напомню, лечение СИБР – это только антибиотики.

При выявлении дефицита витаминов и массы тела проводится их восполнение, подбор питания с врачом диетологом.

Третий этап лечения – это динамическое наблюдение у специалиста, с целью своевременного выявления осложнений и контроля эффективности проводимого лечения. Кратность приемов и лабораторно-инструментальных обследований определяется индивидуально, но рекомендуется не менее 2 визитов в год.

Протокол лечения панкреатита. Cимптомы, течение

Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Наиболее типичные клинические проявления ХП – боль в животе и симптомы недостаточности функции ПЖ, однако в ряде случаев клиническая картина заболевания может манифестировать клинической картиной осложнений.

Боль в животе – основной симптом ХП. Обычно боль локализуется в эпигастрии с иррадиацией в спину, усиливаясь после приема пищи и уменьшаясь в положении сидя или наклоне вперед. Боль наблюдается у 80–90% пациентов, у 10–20% отмечается «безболевой панкреатит» (34). Приступы боли могут рецидивировать (тип A: непродолжительные приступы боли с длительностью до 10 дней на фоне длительных безболевых периодов), иногда пациенты испытывают постоянную боль(тип B: более тяжелые и длительные эпизоды с безболевыми периодами длительностью 1–2-х месяцев, чаще наблюдается при алкогольном ХП) (35).

Недостаточность внешнесекреторной функции ПЖ , проявляющаяся клинически, возникает только при снижении функциональной активности железы более чем на 90%. Клиническими проявлениями нарушения всасывания жиров являются стеаторея и метеоризм, потеря массы тела (у 30–52% пациентов). Алкогольный панкреатит чаще, чем панкреатит другой этиологии, приводит к экзокринной недостаточности(36). У пациентов с алкогольным панкреатитом признаки мальдигестии возникают в среднем через 10 лет от появления первых клинических симптомов.

Эндокринная панкреатическая недостаточность со временем развивается у 70% пациентов с ХП в виде нарушения толерантности к глюкозе. Сахарный диабет возникает при длительном течении ХП, вероятность возникновения сахарного диабета постепенно возрастает спустя 10 лет от начала манифестации ХП (37, 38).

Панкреатогенный СД отличается от диабета 1 и 2 типа более высоким риском развития гипогликемии и сниженной частотой кетоацидоза (39, 40).На сегодняшний день панкреатогенный сахарный диабет в исходе развития ХП следует относить к типу 3с (40).

Такие осложнения, как макро-/микроангиопатия, нефропатия, нейропатия и ретинопатия являются столь же частыми, как и при диабете 1 типа (41).

Клинические проявления заболевания значительно различаются в зависимости от его стадии (42) (Таблица 1).
Таблица 1. Определение клинической стадии ХП с оценкой прогноза

Осложнения хронического панкреатита

Приблизительно у 1/3 пациентов с ХП встречаются псевдокисты ПЖ (43), они могут быть самых разных размеров, чаще бессимптомными, или провоцировать клиническую картину компрессии соседних органов, вызывая боли в верхней половине живота. Спонтанная регрессия псевдокист при ХП возникает реже, чем при остром панкреатите (43); у пациентов с алкогольным ХП спонтанная регрессия описана в 25,7% случаев, а персистенция без клинических проявлений – в 23% (44). Риск развития серьезных осложнений при бессимптомном течении хронических псевдокист составляет

Обострение ХП и повторные приступы острого панкреатита на фоне ХП могут приводить к панкреонекрозу с развитием инфекционных осложнений (воспалительные инфильтраты, абсцессы, гнойные холангиты, септические состояния). Дуоденальный стеноз развивается менее чем в 5% наблюдений. Основной причиной дуоденальной непроходимости считается распространение воспаления на парадуоденальную клетчатку и стенку ДПК. Развитие декомпенсированной формы нарушения эвакуации из желудка возникает редко (45-47).

Отек и развитие фиброза ПЖ, могут вызывать сдавление общего желчного протока с развитием механической желтухи (у 16–35% пациентов). В некоторых случаях желтуха может быть постоянной или носить рецидивирующий характер, с незначительным риском развития вторичного билиарного цирроза печени. Возникновению желтухи предшествует боль в верхнем отделе живота, характерная для обострения ХП (33, 48-50).

Портальная гипертензия , обусловленная сдавлением или тромбозом воротной, верхней брыжеечной или селезеночной вен, вследствие воспаления и фиброза перипанкреатической клетчатки отмечается у 7-18% пациентов. Кровотечения из флебэктазий пищевода или желудка не являются частым осложнением ХП (51).

Кишечные кровотечения у пациентов с ХП являются патогномоничным симптомом ложной аневризмы (ЛА) ветвей чревного ствола и верхней брыжеечной артерии . При этом при гастродуоденоскопии не обнаруживают изъязвлений в желудке и двенадцатиперстной кишке, флебэктазий пищевода. Выделение крови из большого сосочка ДПК при дуоденоскопии регистрируется в 14% наблюдений (52).

Следствием прогрессирующего фиброза ПЖ и панкреатической мальдигестии, не контролируемой заместительной ферментной терапией, является синдром мальабсорбции с развитием дефицита микронутриентов. Поэтому признаки дефицита незаменимых макро-и микронутриентов также относят к осложнениям ХП с внешнесекреторной недостаточностью ПЖ (53, 54). Пациенты с ХП в первую очередь подвержены риску развития недостаточности витаминов (A, D, E и K) (55, 56) и витамина B Остеопороз является установленным осложнением ХП (54).

При длительном течении ХП возрастает риск развития рака ПЖ (57, 58). Для пациентов с пятилетним анамнезом ХП риск развития рака возрастает в 8 раз (59).По данным мета-анализа, с умеренным риском развития рака ПЖ (ОШ 1,41; 95% ДИ 1,07-1,84; P = 0,013) связаны мутации гена CFTR при ХП, а мутации гена SPINK1 не повышают риск рака (ОШ 1,52; 95% ДИ, 0,67-3,45; P = 0,315) (21). Предшественником рака ПЖ может быть панкреатическая интраэпителиальная неоплазия (Pancreatic intraepithelial neoplasms -PanIN) – специфические морфологические изменения в стенках протоков (14).

Возможные осложнения также включают в себя: эрозивный эзофагит, синдром Маллори-Вейсса, гастродуоденальные язвы (они обусловлены значительным снижением продукции бикарбонатов ПЖ), и абдоминальный ишемический синдром.

Острый и хронический панкреатит. Панкреатит

Общие сведения

Панкреатит – это воспаление поджелудочной железы, органа, который выполняет в нашем организме две невероятно важные функции: секрецию большинства пищеварительных ферментов и выработку инсулина (гормона, при недостаточности которого развивается сахарный диабет). В обычных условиях пищеварительные ферменты находятся в клетках в инактивированном состоянии. Однако под действием различных факторов может произойти их активация, и они начнут переваривать паренхиму поджелудочной железы и собственные ткани организма с такой же легкостью, как и экзогенные пищевые продукты. Воспаление поджелудочной железы и выход пищеварительных ферментов в кровь обуславливает развитие тяжелейшей интоксикации. Выделяют острый и хронический панкреатит. Основное различие состоит в том, что при остром панкреатите возможно восстановление нормальной функции поджелудочной железы; при хронической форме с течением времени наблюдаются неуклонное снижение функции.

Причины развития панкреатита

• интоксикация алкоголем;
• желчнокаменная болезнь ;
• воспалительные заболевания двенадцатиперстной кишки ;
• травмы;
• прием некоторых лекарственных препаратов;
• наследственные нарушения обмена веществ, болезни соединительной ткани.

Симптомы панкреатита

• сильная острая боль в животе с иррадиацией в спину (иногда описывается как опоясывающая боль);
• симптомы интоксикации ( лихорадка , тошнота, рвота , общая слабость, снижение аппетита);
• кашицеобразный стул с непереваренными частицами пищи.

Осложнения при панкреатите

• панкреонекроз;
• ложная киста поджелудочной железы;
• панкреатогенный асцит;
• абсцесс поджелудочной железы;
• легочные осложнения.

При хроническом панкреатите недостаточность эндокринной функции поджелудочной железы может приводить к развитию сахарного диабета.

Что можете сделать Вы

Возникновение острого панкреатита или обострений хронического требует срочной госпитализации в хирургическое отделение стационара: даже небольшое промедление чревато тяжелыми последствиями. Поэтому в случае развития у вас или ваших близких описанных симптомов следует немедленно вызывать скорую помощь.

В период ремиссии хронического панкреатита рекомендуется полностью отказаться от алкоголя и соблюдать правильный режим питания. Больным показана диета с ограничением жиров и повышенным содержанием белка (употребление мяса, рыбы, творога), исключаются острые блюда и грубая растительная клетчатка (капуста, сырые яблоки, апельсины).

Лечение

Что может сделать врач

Для постановки диагноза проводят обследование, которое включает общий клинический анализ крови, который проводят с целью обнаружить признаки воспаления (повышение количества лейкоцитов, увеличение СОЭ и др.); биохимический анализ крови - для выявления повышенного уровня ферментов поджелудочной железы (амилаза, липаза, трипсин); анализ мочи – обнаружение амилазы в моче также свидетельствует о панкреатите; УЗИ органов брюшной полости позволяет выявить изменения поджелудочной железы и других органов (например, желчного пузыря); гастроскопия (ЭГДС); рентгенография органов брюшной полости; эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ); анализ кала; функциональные тесты.

При остром панкреатите назначают голодную диету, анальгетики для купирования болевого синдрома, капельницы для внутривенного введения солевых или коллоидных растворов, ингибиторы протеолитических ферментов (лекарства, блокирующие активность ферментов) и другие препараты. В редких случаях может потребоваться хирургическое лечение. Лечение хронического панкреатита предполагает: соблюдение диеты, обезболивающие препараты, витамины, заместительную терапию ферментами, лечение сахарного диабета и других эндокринных нарушений, своевременное лечение желчнокаменной болезни.

Профилактика

Профилактика заболевания предусматривает, прежде всего, полный отказ от алкоголя, своевременное лечение заболеваний желчных путей, желудка и двенадцатиперстной кишки, правильное питание (исключение грубых животных жиров и острых приправ). При хроническом панкреатите эти мероприятия будут препятствовать развитию обострений.

Хронический панкреатит клинические рекомендации. Классификация

В настоящее время единая и универсальная классификация ХП отсутствует. В тоже время, при обсуждении хирургических аспектов лечения больных ХП, наметилась отчетливая тенденция избегать классификаций ХП, указывая лишь осложнения заболевания, которые требуют хирургического лечения. Хирурги, занимающиеся лечением больных ХП, должны знать наиболее распространенные классификации ХП, используемые в мире: Марсельско-Римская (1988 г.) и клиническая (табл. 1) .
Марсельско-Римская международная классификация (1988)
1. Хронический кальцифицирующий ХП. Характеризуется образованием белковых пробок или камней в протоках ПЖ. Встречается в 49-95%, имеет два подварианта - с твердыми правильными кристаллами, обычно связанный с алкоголизмом и нарушением питания, и мягкими рентгеннегативными камнями - обычно при наследственном хроническом панкреатите;
2. Хронический обструктивный ХП (выявляется обструкция панкреатического протока или большого сосочка двенадцатиперстной кишки камнем, опухолью, при стриктуре соска и т.д.);
3. Хронический фиброзно-индуративный, или воспалительный хронический панкреатит. Гистологически характеризуется наличием мононуклеарно-клеточной инфильтрации и сопутствующим фиброзом паренхимы поджелудочной железы;
4. Хронические кисты и псевдокисты ПЖ (кистозный ХП).
Таблица 1. Классификация стадий хронического панкреатита (M. Buchler с соавт., 2009)

Стадия хронического панкреатита	Характеристики
А	Болевой синдром, повторные приступы или острый панкреатит в анамнезе, нет осложнений* панкреатита, стеаторреи или диабета.

Острый панкреатит клинические рекомендации. Краткое описание

Рекомендовано

Экспертным советом

РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»

Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан

Протокол № 18

По определению экспертов Международного симпозиума по острому панкреатиту (1992) и IX Всероссийского съезда хирургов (2000) острый панкреатит является острым асептическим воспалением поджелудочной железы, основу которого составляют процессы аутоферментативного некробиоза, некроза и эндогенного инфицирования с вовлечением в процесс окружающих ее тканей забрюшинного пространства, брюшной полости и комплекса органных систем внебрюшинной локализации.

Острый панкреатит относится к числу наиболее частых хирургических заболеваний. На его долю приходится 5-10 % ургентной патологии органов брюшной полости . Беспокоит не только возрастающая заболеваемость, но и у каждого четвертого больного развивается некротический панкреатит, при котором даже в специализированных клиниках мира показатели общей летальности (2,1-15%) остаются стабильно высокими (уровень доказательности А,В) , а при инфицированной форме панкреонекроза смертность составляет 30-70% . Важными факторами, определяющими это обстоятельство, служит возраст пациентов (уровень доказательности В) , наличие синдрома полиорганной недостаточности , поздняя или ошибочная диагностика, недооценка тяжести состояния больных и, соответственно, неадекватный выбор необходимых консервативных и хирургических мероприятий.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола : Острый панкреатит

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:

К 85 - острый панкреатит

Сокращения, используемые в протоколе:

БДС – большой дуоденальный сосок

ЖКБ – желчнокаменная болезнь

КТ – компьютерная томография

КЩС – кислотно-щелочное состояние

ОП – острый панкреатит

ПЖ – поджелудочная железа

ПИ – Парапанкреатический инфильтрат

СПИД – синдром приобретѐнного иммунного дефицита

ТОХ – терминальный отдел холедоха

УЗИ – ультразвуковое исследования

ЭПСТ – эндоскопическая папиллосфинктеротомия

ЭРХПГ – эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография

Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год (пересмотрен 2015г.).

Категория пациентов : взрослый.

Пользователи протокола : врачи хирурги, анестезиологи, реаниматологи, визуальной диагностики, преподаватели медицинских учреждений, медицинские сѐстры.

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций :

Шкала уровня доказательности:

Уровень доказательности	Тип доказательности
Ia	доказательства, полученные из метаанализа рандомизированных контролируемых исследований;
Ib	доказательства получены по крайней мере из одного рандомизированного контролируемого исследования;
IIa	доказательства, полученные из по крайней мере одного хорошо разработанного исследования без рандомизации;
IIb	доказательства, полученные по крайней мере из одного хорошо разработанного квазиэкспериментального исследования;
III	доказательства, полученные из хорошо разработанных неэкспериментальных описательных исследований таких, как сравнительные исследования, исследования корреляции и описания клинических случаев;
IV	доказательства получены из отчетов экспертов или клинического опыта авторитетных авторов.

Уровень рекомендаций:

Зависит от категории доказательности и классифицируются по следующей системе:

Рекомендация	Градация
А	хотя бы 1 рандомизированное контролируемое исследование хорошего качества с конкретными рекомендациями (категории доказательств Ia, Ib);
В	доступные клинические исследования без рандомизации соответствующие тематике, изложенной в руководстве Британского Гастроэнтерологического Общества "United Kingdom guidelines for the management of acute pancreatitis", опубликованной в журнале "Gut" 1998; 42 (suppl 2): S1-S13. (категории доказательств IIa, IIb, III);
С	доказательства полученные из отчетов экспертов, мнений или клинического опыта авторитетных авторов (в случае отсутствия по данной теме клинических исследований хорошего качества) (категория доказательств IV).