Узловой зоб > Клинические протоколы МЗ РК. Классификация

Узловой зоб > Клинические протоколы МЗ РК. Классификация

В зависимости от того, какие именно факторы повлияли на развитие заболевания, каковы состав и происхождение зоба, выделяют следующие виды:
· единичный (солитарный) узел;
· множественные узлы (многоузловой зоб);
· конгломератный узловой зоб (щитовидная железа усеяна большим количеством соединённых между собой узлов);
· диффузно-узловой зоб (щитовидная железа, в которой имеются узлы, увеличена);
· истинная киста щитовидной железы;
· фолликулярная аденома (доброкачественная опухоль);
· злокачественная опухоль.
Степень развития данного заболевания определяется с учётом размеров щитовидной железы. До 2001 года принято было пользоваться классификацией узлового зоба, предложенной в 1955 году О. В. Николаевым. Затем Всемирная организация здравоохранения ввела свою систему идентификации степени поражения железы. В настоящее время медики в своей практике используют как первую, так и вторую системы.
Классификация размеров зоба, предложенная Николаевым:
· степень 1-я – щитовидная железа не выделяется, однако ощутима при пальпации;
· степень 2-я – железа визуализируется, особенно при глотании;
· степень 3-я – щитовидка увеличивает контур шеи («толстая шея»);
· степень 4-я – наблюдается явный зоб, форма шеи изменена;
· степень 5-я – щитовидная железа увеличивается до огромных размеров. При этом она сдавливает внутренние органы, расположенные рядом.
Классификация, предложенная Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ):
· степень 0-я – зоб отсутствует;
· степень 1-я – зоб ощутим при пальпации, однако не виден;
· степень 2-я – зоб пальпируется и хорошо виден глазом.

Аутоиммунный тиреоидит протокол. Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
Протокол № 26

Аутоиммунный тиреоидит – органо – специфическое аутоиммунное заболевание, являющееся основной причиной первичного гипотиреоза. Самостоятельного клинического значения при отсутствии нарушения функции щитовидной железы не имеет .
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Код(ы) МКБ-10:

АИТ	–	аутоиммунный тиреоидит
св. Т4	–	свободный тироксин
свТ3	–	свободный трийодтиронин
ТТГ	–	тиреотропный гормон
ТГ	–	тиреоглобулин
ТПО	–	Тиреопероксидаза
ЩЖ	–	щитовидная железа
АТ к ТГ	–	антитела к тиреоглобулину
АТ к ТПО	–	антитела к тиреопероксидазе

Пользователи протокола: терапевты, врачи общей практики, эндокринологи.
Категория пациентов : взрослые.
Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая клиническая практика.

Эндемический зоб протокол. Краткое описание

Йододефицитными заболеваниями (ЙДЗ) называются все патологические состояния, развивающиеся в популяции в результате дефицита йода в питании, которые могут быть предотвращены при нормальном потреблении йода (ВОЗ).

Диффузный эндемический зоб - диффузное увеличение щитовидной железы, развивающееся вследствие йодной недостаточности у лиц, проживающих в определенных географических районах с недостаточностью йода в окружающей среде (то есть в эндемичной по зобу местности).

Нормальный рост и развитие человека зависят от правильного функционирования эндокринной системы, в частности от деятельности щитовидной железы. Хронический дефицит йода приводит к разрастанию тканей железы и изменению ее функциональных возможностей.Ежедневная физиологическая потребность в йоде зависит от возраста и физиологического состояния человека и составляет в среднем 100-250 мкг, а за всю жизнь человек потребляет около 3-5 г йода, что эквивалентно содержимому примерно одной чайной ложки.Особое биологическое значение йода заключается в том, что он является составной частью молекул гормонов щитовидной железы: тироксина (Т4) и трийодтиронина (ТЗ). При недостаточном поступлении йода в организм развиваются ЙДЗ. Вопреки бытующим представлениям, увеличение щитовидной железы (зоб) является далеко не единственным и, более того, достаточно безобидным и относительно легко излечимым последствием йодного дефицита.

ЙДЗ развиваются в популяции при снижении потребления йода ниже рекомендуемых норм и являются естественным экологическим феноменом, который встречается во многих регионах мира.

Местность считается эндемичной по зобу в случае, если зобно измененная железа наблюдается более чем у 10 % населения. Выделяются легкая, средняя и тяжелая зобная эндемия.По данным ВОЗ, более чем для 1,5 млрд жителей существует повышенный риск недостаточного потребления йода. У 650 млн человек отмечается увеличение щитовидной железы – эндемический зоб, а у 45 млн жителей выраженная умственная отсталость связана с йодной недостаточностью.Только 44 % детей в регионах с дефицитом йода интеллектуально соответствуют норме. Средний показатель умственного развития (IQ) в регионах с выраженным йодным дефицитом снижен на 15 %.Вся территория Российской Федерации и Республики Казахстан относятся к регионам той или иной выраженности йодного дефицита. Зоб имеют не менее 20 % населения (как минимум каждый пятый). Преимущественный спектр ЙДЗ при различном йодном обеспечении (P. Laurberg, 2001)

Йодный дефицит	Медиана йодурии	Спектр ЙДЗ
Тяжелый		Пороки развития нервной системы Репродуктивные расстройства Высокая детская смертность Зоб Гипотиреоз Тиреотоксикоз
Умеренный	25-60 мкг/л	Тиреотоксикоз в средней и старшей возрастной группе
Легкий	60-120 мкг/л	Тиреотоксикоз в старшей возрастной группе
Оптимальное йодное обеспечение	120-220 мкг/л

Спектр йододефицитной патологии (ВОЗ, 2001 г.)

Внутриутробный период: - аборты;- мертворождение;- врожденные аномалии;- повышение перинатальной и детской смертности;- неврологический кретинизм (умственная отсталость, глухонемота, косоглазие);- микседематозный кретинизм (умственная отсталость,гипотиреоз, карликовость);- психомоторные нарушения.

Новорожденные: неонатальныйгипотиреоз. Дети и подростки : нарушения умственного и физического развития.

Все возрасты :- зоб;- гипотиреоз;- нарушения когнитивной функции;- повышение поглощения радиоактивного йода при ядерных катастрофах.

Диффузно токсический зоб протокол. Определение болезни. Причины заболевания

Диффузный токсический зоб — это аутоиммунное поражение щитовидной железы.

Диффузный токсический зоб впервые был описан в трудах Роберта Джеймса Грейвса и Карла Адольфа фон Базедова в середине ХIХ века. Кроме данного заболевания, тиреотоксикоз может встречаться и при других заболеваниях щитовидной железы (тиреоидит, токсическая аденома и др.), что требует дифференциальной диагностики, так как лечение этих состояний не является однотипным, а осложнения из-за отсутствия или неправильного лечения могут привести к необратимым патологическим изменениям.,

В англоязычных странах это заболевание называют болезнью Грейвса, а немецкоязычных — Базедовой болезнью. Диффузный токсический зоб развивается из-за нарушенной функции СД8+-лимфоцитов и выработки антитиреоидных антител, среди которых особое значение придаётся тем, которые имеют сродство к рецепторам тиреотропного гормона в щитовидной железе. Эти антитела выявляются в среднем у 50% пациентов с диффузным токсическим зобом. С этими рецепторами в норме связывается тиреотропный гормон (ТТГ), что стимулирует выработку и выделение тиреоидных гормонов (ТГ). Антитела при связывании с рецепторами ТТГ увеличивают секрецию тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3) «в обход» регуляции ТТГ. Повышенный уровень тиреотропного гормона обуславливает развитие тиреотоксикоза. До конца не ясна причина такого дефекта иммунной системы. Имеются данные, позволяющие говорить о роли генетической предрасположенности, в частности, более широкой распространённости аллелей HLA-B8 и BW-35 у пациентов с этой болезнью.Однако не выявлено какой-то одной аллели, ответственной за болезнь Грейвса. Вероятно, здесь имеет место взаимодействие нескольких аллелей.

Тиреоидит протокол. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ИЛИ СОСТОЯНИЯ (ГРУППЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ)

Тиреоидиты —  это группа заболеваний щитовидной железы (ЩЖ), различных  по  этиологии, патогенезу, клиническим проявлениям .

В  связи  с  тем, что эта группа заболеваний чрезвычайно гетерогенна, для удобства прочтения авторский коллектив вынужден был внести незначительные изменения  в  структуру клинических рекомендаций, представив вначале классификацию,  а  затем описав каждую нозологическую форму  в  отдельности.

Аутоиммунный тиреоидит (АИТ)  в  настоящих клинических рекомендациях  не  рассматривается. Безболевой (молчащий),  а  также послеродовый тиреоидит как варианты аутоиммунного тиреоидита  в  настоящих клинических рекомендациях  не  описаны .

Острый тиреоидит  (ОТ, острый гнойный тиреоидит, бактериальный тиреоидит, острый струмит) — острое воспаление ЩЖ, вызванное бактериальной инфекцией.

Острый негнойный тиреоидит  — воспалительное заболевание ЩЖ  в  результате лучевого воздействия (радиойодтерапии (РЙТ)), травмы или кровоизлияния  в  ЩЖ.

Подострый тиреоидит  (ПТ; синонимы: гранулематозный тиреоидит, тиреоидит Де Кервена, вирусный тиреоидит, гигантоклеточный тиреоидит) — это заболевание ЩЖ воспалительного характера, предположительно вирусной этиологии, длящееся  от  одной недели  до  нескольких месяцев,  в  разгар заболевания чаще всего проявляющееся выраженной болезненностью  в  области ЩЖ  и  лихорадкой, иногда  с  присоединением симптомов тиреотоксикоза; имеющее склонность  к  рецидивированию .

Амиодарониндуцированные тиреоидиты  — группа заболеваний, сопровождающихся дисфункцией ЩЖ, возникших  в  результате применения амиодарона** .

Цитокининдуцированные тиреоидиты  — заболевания ЩЖ, чаще всего деструктивного характера, возникающие  в  результате использования препаратов  на  основе цитокинов.

Тиреоидиты  в  результате применения средств, содержащих литий,  —   группа заболеваний, сопровождающихся дисфункцией ЩЖ, возникших  в  результате применения препаратов лития .

Тиреоидит Риделя  (ТР) — редкое заболевание, характеризующееся обширным фиброзом, часто поражающим, помимо ЩЖ, окружающие структуры .

Узловой зоб мкб.

Зоб ( струма ) — стойкое опухолевидное увеличение щитовидной железы , видимое на глаз, сопровождающееся в ряде случаев расстройством ее функции и нарушениями общего состояния организма. Внешние проявления — припухлость на передней поверхности шеи.

Существуют различные классификации зоба.

Этипатогенетическая

По морфологии

По локализации

По функциональным признакам

Зоб может сопровождаться изменением функциональной активности щитовидной железы. В зависимости от изменения гормонопродуцирующей функции различают:

Не следует ставить знак равенства между терминами тиреотоксикоз и гипертиреоз . Тиреотоксикоз подразумевает повышенное содержание тиреоидных гормонов в сыворотке крови. Гипертиреоз может наблюдаться и при нормальном уровне гормонов в крови, при повышенной чувствительности тканей-мишеней к тиреоидным гормонам.

По степени увеличения щитовидной железы

Классификация размеров зоба по О. В. Николаеву (1955 г.).

Во всём мире наиболее распространённым является эндемический зоб , обусловленный недостатком йода в пище. В странах, где употребляется иодированная соль, более распространённым становится зоб Хашимото . В числе других причин:

Зоб, не ассоциированный с эндокринной дисфункцией, обычно не проявляется ничем, кроме деформации передней поверхности шеи. Массивный зоб может сдавливать окружающие анатомические структуры, затрудняя дыхание и глотание . При наличии этих симптомов, требуется исключение злокачественной опухоли щитовидной железы.

Зоб, сочетающийся с гормональными нарушениями, сопровождается характерной симптоматикой гипотиреоза или тиреотоксикоза .