Ошибки ведения больных: как сохранить пациента от ненужных осложнений

Ошибки ведения больных: как сохранить пациента от ненужных осложнений

Многие ошибки, приводящие к нанесению вреда пациентам, обусловлены не методами работы одного или нескольких членов медицинского или вспомогательного персонала, а скорее недостатками систем и процедур, которые способствуют совершению ошибок персоналом.

Поэтому для понимания первопричин медицинских ошибок необходимо перейти от привычной практики поиска виноватых к более системному подходу. В соответствии с таким подходом ошибки объясняются системными недостатками структур и процессов с учетом того, что все работники медицинского учреждения в силу своей человеческой природы выполняют обязанности со значительными эмоциональными перегрузками в условиях сложной и быстро меняющейся обстановки. При этом, однако, не игнорируются проявления халатности или ненадлежащего поведения со стороны персонала, приводящие к некачественному оказанию помощи.

Безопасная система медицинского обслуживания характеризуется принятием всех необходимых организационных мер, позволяющих планомерно предупреждать и ограничивать причинение вреда пациентам, включая следующие меры:

• принятие установки на обеспечение безопасности на уровне руководства и формирование культуры безопасности;
• обеспечение безопасных условий труда и безопасности процедур и процессов оказания медицинской помощи;
• совершенствование профессиональных навыков медицинских и медико-социальных работников и повышение согласованности бригадной работы и взаимодействия;
• привлечение пациентов и членов их семей к разработке правил, проведению исследований и совместному принятию решений; и
• создание систем регистрации инцидентов, связанных с обеспечением безопасности пациентов, в целях учета сделанных выводов и реализации непрерывных улучшений.

Выделение ресурсов на обеспечение безопасности пациентов положительно сказывается на медицинских исходах, способствует сокращению издержек, обусловленных нанесением вреда пациентам, повышает эффективность работы систем и способствует формированию позитивного и доверительного отношения населения к системам здравоохранения (4,5) .

Связанные вопросы и ответы:

Какие ошибки чаще всего допускают врачи при ведении больных

Как и в любой деятельности, в медицине тоже возможны ошибки, связанные с диагностикой, лечением или реабилитацией. Но в отношении собственного здоровья и жизни мы воспринимаем подобные ошибки тяжелее и эмоциональнее, чем в других сферах. Важно подчеркнуть — не всегда эти ошибки критичны и неисправимы, зачастую они не наносят серьезного вреда. Но бывает и так, что из-з ошибки хирурга, терапевта или акушера семьи теряют близких людей.

Еще в 2013 году было опубликовано глобальное исследование, которое обнаружило — самые частые ошибки возникают в отношении диагностики инфекций в области мочевыделительной системы, воспаления легких, недостаточности сердца, почек и онкологии. Кроме того, опрос Consumer Reports показал, что чаще ошибаются врачи поликлинического звена, недели те, кто ведет пациентов в стационарах. «Доктор Питер» расспросил Ольгу Бердникову, терапевта, нефролога о врачебных ошибках и их последствиях.

В России не ведется учет врачебных ошибок, практически не проводится никаких исследований по этой проблеме. Поэтому статистику мы берем в основном из зарубежных источников. Самыми обидными считаются те медицинские ошибки, которые возникают из-за недостаточной квалификации врача, в результате чего назначается неправильное лекарство или курс лечения в целом. Человек получает многочисленные побочные действия препаратов, и при этом для терапии основного заболевания, с которым он обращается, никакой пользы такое лечение не дает. И конечно, возможны ошибки из-за невнимательности врача — из-за усталости, стресса или других влияющих факторов.

Так, например, в штате Калифорния был зафиксирован вопиющий случай, когда пациент проснулся после наркоза , а оперировавший его хирург с ужасом обнаружил, что удалил ему не ту почку. Здоровая почка была удалена в связи с тем, что в карте пациента она была помечена как больная.

Ошибки случаются, от этого не застрахован самый опытный специалист . Но самое главное — вовремя их признавать! Так, в Астрахани умер пациент из-за неправильного введения препарата железа. Пациенту был назначен препарат, который вводится внутримышечно, но врач по ошибке прописал в карте введение его внутривенно.

Медсестра знала об особенностях введения, и на коробке было написано, что препарат следует вводить внутримышечно, но она исполнила назначение врача, введя препарат внутривенно. В итоге у пациента случился анафилактический шок, и он умер в коридоре поликлиники. Для врача и медсестры это закончилось уголовным сроком.

Врачу нужно постоянно учиться

Главный завет медицины — не навреди. Именно поэтому врачи учатся всю свою жизнь, повышают уровень своих знаний для оказания эффективной помощи пациентам. И большая часть врачебных ошибок может быть предотвращена, если доктор уверен в своих знаниях, он провел все необходимые исследования перед постановкой диагноза и назначением лекарства.

Сейчас мы сталкиваемся чаще всего с другой причиной врачебных ошибок — это равнодушие к пациенту, равнодушие к его проблеме, в результате чего человек получает очень короткие рекомендации, часто не понимая, как их выполнять. Причем зачастую он боится или просто не успевает за короткий прием задать врачу дополнительные вопросы!

Нередко пациент просто боится обидеть врача и пойти к другому специалисту, чтобы послушать второе мнение и убедиться в необходимости выполнения серьезных видов лечения, таких как операции, химиолечение, облучение.

Поэтому врачи могут дать ценный совет пациентам, которые боятся врачебных ошибок. Если вы чувствуете какие-то сомнения в назначениях вашего доктора , если вы чувствуете, что возможно вас не дообследовали — стоит обратиться к еще одному специалисту. Это называется — получить второе мнение. Сейчас все возможности для этого существуют. Дополнительная консультация, проведение обследования у другого врача, особенно ели речь идет о тяжелых заболеваниях, позволит вам быть уверенным в правильности лечения и обезопасить себя от возможных врачебных ошибок.

Какие врачебные ошибки наиболее часты?

Если говорить о медицинских исследованиях, наиболее частая ошибка — это назначение инвазивных, а потому потенциально опасных процедур диагностики там, где можно обойтись без них. Это могут быть ФГДС, колоноскопия, рентген с контрастом. Эти процедуры должны иметь совершенно четкие показания к назначению и проводиться только опытными врачами под строгим контролем (желательно — визуальным).

Вторая проблема — назначение препаратов, которые могут вызвать побочные эффекты, которые не распознаются или игнорируются. Важно тщательно и индивидуально подбирать препараты, это нужно для того, чтобы они были максимально эффективны, но при этом не давали реакции.

Как влияют ошибки ведения пациентов на результаты лечения

Юлия Пиневич Диагностическая ошибка сегодня — одна из важнейших проблем безопасности в здравоохранении. Признавая особую значимость этой проблемы, в 2015 году Национальная академия наук, инженерии и медицины США (NASEM) выпустила доклад «Улучшение диагностики в медицине». Согласно ему, диагностическая ошибка определяется как «неспособность дать точное и своевременное объяснение проблем со здоровьем пациента или неспособность сообщить об этом пациенту».

Другими словами, диагностическая ошибка — это «упущенная возможность поставить своевременный или правильный диагноз либо предпринять следующий шаг для установления диагноза на основании имеющихся на тот момент данных».

В результате диагностических ошибок необходимая терапия может быть отложена или вообще не назначена. Одновременно может быть начато неправильное/ненужное лечение. По некоторым оценкам, для терапевтов частота диагностических ошибок составляет от 10 % до 15 %. К сожалению, эти ошибки приводят к значительной заболеваемости и смертности пациентов.

Диагностические ошибки, ведущие к причинению вреда, чаще всего связаны с «большой тройкой»: диагнозами рака, сердечно-сосудистых или инфекционных заболеваний.

Причем заметьте, в топе пропущенных или несвоевременно установленных диагнозов часто встречающиеся колоректальный рак, рак легкого или рак молочной железы, инфаркт миокарда, инсульт, сепсис — совсем не карциноидная опухоль, системная красная волчанка, пароксизмальная ночная гемоглобинурия или криптококкоз. Помимо потенциальных неблагоприятных событий для пациента диагностические ошибки влекут за собой увеличение расходов в системе здравоохранения из-за избыточных диагностических тестов, менее эффективного и более дорогостоящего лечения.

Какие факторы могут способствовать возникновению ошибок при обращении с больными

✅ Контролируйте громкость и тональность голоса.

✅ Сохраняйте зрительный контакт, но избегайте прямого взгляда.

✅ Соблюдайте геометрию общения.

Игорь Спивак:

В конфликтной ситуации, когда пациент агрессивен и недоволен чем-то, первое, что нужно сделать, это дать ему высказаться, выпустить пар, привести эмоции в нормальное состояние. Эта рекомендация часто вызывает недоумение у врачей, особенно ВОП, которые возмущены, мол, где же взять время выслушивать, когда это будет длиться неизвестно сколько.

Любопытный эксперимент: если врач предоставляет пациенту время для монолога, не перебивая и ничего не уточняя, то в среднем он длится 92 секунды. При этом наблюдается парадоксальный результат: общее время врачебного приема сокращается!

Специалист пояснил, что рекомендация «выслушайте пациента» вовсе не означает бесконтрольный процесс выслушивания: врач был, есть и остается лидером в коммуникации. Чтобы монолог пациента не стал бесконечным, следует учитывать некоторые нюансы и влиять на них.

Игорь Спивак:

Во-первых, если эмоции пациента накалены, он говорит очень громко, даже переходит на крик, вы невольно тоже начинаете говорить громко. Контролируйте этот момент и понижайте громкость своего голоса. То же и с тональностью: избегайте доминирующих, саркастических, ироничных или, напротив, заискивающих тональностей, понятно, что они не способствуют урегулированию конфликта.

На первом этапе большое значение имеет правильный зрительный контакт, однако, по словам специалиста, часто врачи весьма свободно трактуют это понятие, ошибочно считая, что это «смотреть в глаза, не отводить взгляд».

Игорь Спивак:

Зрительный контакт — это определенная область на лице, по разным источникам, это может быть треугольник между глазами пациента и ртом либо между глазами и «третьим глазом» на лбу. Мы смотрим в эту область расфокусировано, периодически отводя взгляд. Прямой взгляд уместен в других ситуациях, например, при деловых переговорах, когда мы показываем уверенность, доминирование, смотрим нашему партнеру в глаза.

Но в конфликтных ситуациях прямого взгляда следует избегать, потому что это, наоборот, приводит к агрессии собеседника и разжиганию конфликта. Особенно при коммуникации с тремя категориями пациентов: изначально находящихся в агрессивном состоянии, имеющих психические заболевания, находящихся в алкогольном опьянении. Прямой взгляд может спровоцировать у них приступ неконтролируемой агрессии.

Геометрия общения — взаимное расположение собеседников в пространстве, которое минимизирует риски как в плане вербальной, так и возможной физической агрессии.

Во взаимодействии с любым партнером положение стоя является психологическим и стратегическим преимуществом. Есть шуточные, но тем не менее полезные рекомендации общения с агрессивным партнером. Если он стоит, предложите ему сесть, агрессировать сидя сложнее. Если ваша специальность предполагает осмотр пациента, предложите ему лечь, ибо агрессировать лежа еще сложнее. В каждой шутке есть доля правды. Действительно, вот так управляя положением пациента, мы управляем его агрессивностью.

Какие методы предупреждения ошибок ведения больных существуют

Медицинская наука на протяжении всей истории своего развития разрабатывала и внедряла способы предотвращения врачебных ошибок, которые сводятся к следующему:

1. УЧЕНИЕ. Еще «Врачебный Устав России» 19 века предписывал – «Когда медицинским начальством будет признано, что врач по незнанию допускает явные ошибки, то им воспрещается практика. Доколе они не выдержат нового испытания и не получат свидетельства в надлежащем знании своего дела.….».

2. КОНСИЛИУМЫ. Появление консилиумов можно объяснить как меру предупреждения врачебных ошибок. Бог Конс в Древнем Риме считался покровителем зрелых колосьев и зрелых мыслей. Опытные врачи давали советы, но ответственность за жизнь больного нес и несет только лечащий врач.

3. КЛИНИЧЕСКОЕ ОБУЧЕНИЕ. Со времен Гиппократа в медицине появилось так называемое клиническое обучение ( от греч. – постельный). Но долгое время будущий врач являлся статистом и зрителем в медицинском театре (по аналогии с анатомическим театром). Подлинное клиническое обучение появилось в Европе в конце 18 в., а в Московском ун-те в 19 в. С тех пор опытные клиницисты обучают студентов старших курсов или молодых врачей новейшим способам диагностики и лечения.

4. КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ. Для предупреждения ошибок наиболее сложные случаи разбираются на клинической конференции. В 1761 г. вышел классический труд итальянского врача Дж. Морганьи «О местонахождении и причинах болезней, открываемых посредством рассечения», положивший начало патанатомии как науке, ее развитие привело к созданию прозекторской службы, которая помогала не только установить, что послужило причиной смерти, но и выявить, на каком этапе была допущена диагностическая или тактическая ошибка. Кафедры патологической анатомии появляются в Европе и в России в первой половине 19 в. Надежды на то, что с помощью патанатомии количество ошибок снизится значительно оправдались не полностью. Наука и практика не всегда шагают в ногу. В 1793 г. выдающийся немецкий терапевт Гуфеланд писал– «Никогда еще состояние медицины не было так совершенно, так всеобъемлюще, так развито, как теперь». В то время средняя продолжительность жизни составляла 30 лет, а смерть от аппендицита или туберкулеза считалась столь же неизбежной, как от чумы или холеры.

Какие последствия могут иметь ошибки ведения больных для пациентов

Субъективные ошибки на этапе «живого созерцания» больного возникают, если:

• каждое проявление болезни не анализируется по локализации и иррадиации;
• не учитываются качественная (характер, качество, свойства, особенности) и количественная характеристики симптома (сила, выраженность, степень, величина, частота, множественность);
• динамика проявления симптома не оценивается с учетом анамнеза (давность, время появления, темп развития, постоянство или периодичность развития, нарастает или убывает со времени появления);
• не уделяется должного внимания предположительной причинности или обусловленности симп­тома, его взаимосвязи с другими проявлениями болезни и не оценивается, чем купируется симп­том.

Ошибки врача на начальном этапе ведения пациента возможны и в тех случаях, когда история болезни представлена неполно, отсутствует наследственный анамнез, не учитываются периодичность течения заболевания, лечение, условия труда, быта и отдыха, вредные привычки и др. Отметим, что низкое качество объективного обследования характеризуется тем, что врач отдает предпочтение лабораторным и инструментальным методам, пренебрегая простыми исследованиями (взвешивание больного, суточный диурез и др.) и не проявляя надлежащего интереса медицинским документам (амбулаторным картам, электрокардио­граммам и др.).

К серьезным врачебным заблуждениям зачастую приводят неспособность определить ведущую жалобу и ее природу, истинную цель обращения пациента за медицинской помощью, а также неумение оценить достоверность полученных сведений, выявить основные и отбросить побочные данные, нежелание переоценки значения ведущей жалобы и замены ее на другую.

Увы, перечисленные огрехи повсеместно встречаются на практике. В докладе о больном врачи часто опускают действительно важную клиническую информацию, начинают рассказывать, какие исследования проводились, какие были осуществлены консультации. Нередко «остаются за кадром» начальные этапы развития болезни, эффекты от лечения, наследственный анамнез и многие другие, очень важные для диагностики и выбора индивидуальной терапии аспекты.

Какие профессиональные навыки помогут избежать ошибок при лечении пациентов

В декабре 1994 года в Институте рака имени Дана-Фарбера (Бостон, США) произошла трагедия. Начинающий врач по ошибке прописал двум пациенткам, журналистке Бетси Леман и учительнице Марин Бейтман, четырехкратную дозу препарата для химиотерапии. И хотя в лечение пациенток были вовлечены порядка 25 медицинских работников, никто из них ошибки не заметил. Леман передозировка стоила жизни, а Бейтман получила тяжелое осложнение на сердце.

С тех пор Институт Дана-Фарбера стал одной из самых надежных клиник для онкобольных с супер-мощной системой обеспечения безопасности. Часть ее – электронные медицинские карточки.

Специально разработанные программы включают тревожные яркие оповещения, появляющиеся на экране компьютера, если прописываемая доза отклоняется от стандарта, и в этом случае врач или медсестра должны ее пересчитать. Начинающим врачам больше не позволено вносить дозировку в карточку больного без проверки опытного врача.

Врачи и медсестры прошли специальные курсы переподготовки, а руководители клиники постоянно убеждали их в том, что при совершении ошибки, ее необходимо признать и проанализировать, чтобы понять, как избежать повторения в будущем.

Кроме того, был нанят дополнительный средний персонал, количество ассистентов было увеличено за 10 лет с 12 до 45, что дало возможность врачам сосредоточиться исключительно на пациентах.

Они очень подробно обсуждают с больными план лечения, а в редких случаях ошибок, даже несущественных, откровенно сообщают о них своим подопечным. Полную откровенность врач декларирует в разговоре с пациентом в самом начале лечения.

В клинике есть даже комитет пациентов, который время от времени дает рекомендации персоналу по всем вопросам, от выбора мебели для зала ожидания, до организации терапевтических процедур.

Нечестно было бы обойти вниманием тот факт, что все эти позитивные перемены стоили клинике, по меньшей мере, 11 миллионов долларов. Увы, такие вложения доступны не каждому медицинскому учреждению даже в Америке.

Российский врач скажет: «Мне бы такие возможности!» И будет по-своему прав. Но если он все-таки хочет вылечить пациента или хотя бы облегчить течение его болезни, без правильно выстроенного общения ему все равно не обойтись.

Какие технологии и инструменты помогают врачам предотвращать ошибки ведения больных

Административные задачи и необходимость заполнения разнообразных формуляров медицинской информацией занимает все больше времени у медиков, оставляя еще меньше возможностей на общение с пациентами. Недавнее исследование в США показало, что врачи первичного звена теперь тратят по два часа на выполнение административных задач на каждый час непосредственного общения с пациентами. По словам американских врачей, они вынуждены каждый вечер в нерабочее время тратить от одного до двух часов на административные задачи. Даже введение в рабочие процессы современных информационных систем, таких как системы электронных медицинских карт, не изменило эту ситуацию, а в некоторых случаях даже усугубило ее.

В настоящее время несколько компаний разрабатывают "умные" системы, которые представляет собой "виртуального помощника" для врача, использующего возможности искусственного интеллекта и голосовые технологии для помощи в составлении клинической документации. С помощью такого решения врач может говорить о потребностях больного в процессе приема пациента или после его посещения, а система затем самостоятельно документирует все, что сказал доктор. Кроме этого, некоторые из этих продуктов, такие как приложение Suki, прямо интегрированы в систему электронных медицинских карт. При этом Suki персонализируется для каждого врача отдельно и становится все более "умной" по мере ее использования в медицинской организации.

Аналогичную систему выпустила также компания Robin Healthcare, которая использует для ее функционирования "умную" колонку Amazon Alexa или Google Home. Слушая обычный разговор врача с пациентом, это устройство способно создавать вполне конкретные и полезные записи, которые помещаются непосредственно в электронную медицинскую карту больного. Оно слушает весь диалог с пациентом и выбирает из него только релевантную для врача информацию, которую затем размещает в нужном месте. Поэтому лекарства, которые пациент принимал раньше, но которые не помогли ему, помещаются где-то в глубине истории текущего заболевания, а лекарства, прописанные ему сегодня, остаются на "переднем плане".

Компания Microsoft объединилась с Nuance Communications для создания удобной рабочей среды в сочетании с искусственным интеллектом, автоматизацией и облачными вычислениями для организации смотровой комнаты, в которой клиническая документация создается в фоновом режиме и "пишет сама себя".

Технология предназначена для "прослушивания" с согласия пациента его разговоров с врачом во время посещения. Затем система синтезирует беседу, объединяет данные с контекстуальной информацией из электронной медицинской карты и обновляет карту пациента. Технология также обеспечивает автоматизацию рабочего процесса, задач и знаний. Эта технологическая платформа была запущена в начале 2020 года, но пока только в качестве эксперимента и начиная с пяти специализаций - ортопедия, подиатрия, ЛОР (ухо, нос и горло), офтальмология и дерматология.

По словам разработчиков, это решение может впоследствии выйти за рамки документирования и обеспечить поддержку принятия клинических решений в режиме реального времени. Если пациент разговаривает с врачом о лекарствах, система сможет выявить аллергию или рекомендовать более эффективный план лечения.

Какие психологические аспекты влияют на возникновение ошибок ведения пациентов

На лекциях, раскрывающих принципы этики в медицине, кураторы и старшие коллеги призывают будущих врачей сохранять верность принципам Гиппократа и осознавать моральную ответственность перед обществом. Но даже медицине и высоким моральным качествам порой сложно оттеснить элементарный человеческий фактор: каждый человек имеет свой характер и предел возможностей терпения. Отношения врача и пациента порой упираются в нарушенную социальную справедливость, отсутствие знаний социальной нормы, политическое давление и недоверие между поколениями. Многие люди представляют свое будущее в угрожающем свете непредсказуемости. Не стоит списывать со счетов и агрессивные тенденции, которые явно прослеживаются в современном обществе.

Врач — в первую очередь, труд, который должен оплачиваться. В условиях рыночной экономики заработок российских медицинских работников зависит, в том числе от платных услуг. Однако многие люди все еще имеют древнее представление о бесплатной медицине, берущей истоки еще во времена СССР, а за некоторые услуги определенные слои населения и вовсе не имеют финансовой возможности расплатиться. Если расценивать с точки зрения нравственности, кем же в таком свете выглядит врач — спасителем или вымогателем?

Чтобы осознать внутренние переживания пациента, врачу, кроме профессиональных знаний, необходимо чувство эмпатии и понимание основ нравственности. Высокая культура врача — неотъемлемая часть, основополагающая, которую диктует этика в медицине. Если медработник не предпринимает попытки усовершенствоваться и осознать простые принципы восприимчивости и солидарности к чужим проблемам со здоровьем, повысить уровень сострадания и милосердия, то вряд ли можно будет в будущем оценить его поступки как высоко моральные и нравственные.

Важно понимать, что медицинские работники сегодня находятся не в лучшем положении, поскольку их собственное здравие оставляет желать лучшего. Согласно статистике, основанной на исследовательских наблюдениях, среди работников медицины гораздо выше процент психосоматических нарушений (речь о повышенном давлении, заболеваниях желудочно-кишечного тракта, суициде и пр.), в сравнении с показателями среди остальных социальных групп.

Как важно обучение и повышение квалификации врачей для предотвращения ошибок ведения больных

В последних исследованиях, проведенных в США (штат Пенсильвания), показана прямая зависимость между результатами лечения пациентов (вероятность смерти от распространенных состояний) и регулярным прохождением лицензионного экзамена (на право работать врачом) и сертификационного экзамена (подтверждает наличие квалификации по определенной специальности), а также сроками после окончания обучения в медицинской школе. И для терапевтических, и для хирургических специальностей показано, что своевременное прохождение этих экзаменов и хорошие результаты по их итогам снижает относительную вероятность смерти пациентов на 18–19%.

Касательно результатов лечения пациентов показано, что они ухудшаются на 6–7% каждые 10 лет от момента окончания медицинской школы в результате устаревания знаний врачей. Главными факторами в обеспечении качества медицинской помощи являются система подготовки медицинских кадров в образователь- ных организациях, система непрерывного повышения их квалификации после окончания вуза и система управления качеством медицинской помощи на всех уровнях, в том числе в медицинских организациях (рис. 1).

Рисунок 1. Факторы, влияющие на качество медицинской помощи

Именно поэтому в целях обеспечения качества медицинской помощи во всех развитых странах самое пристальное внимание уделяют вопросам подготовки, допуска к практической деятельности и повышения квалификации медицинских кадров.